Bei der altersabhängigen (auch: altersbedingten oder senilen) Makuladegeneration (AMD) handelt es sich um eine bei älteren Menschen auftretende Augenerkrankung, bei der die Sehfähigkeit im Zentrum des Gesichtsfeldes teilweise oder gänzlich verlorengeht. Die AMD ist in den westlichen Industrienationen die häufigste Erkrankung, die jenseits des 50. Lebensjahrs zu schweren Seheinbussungen führt.
In Österreich leben derzeit etwa 125.000 Betroffene, jährlich kommt es zu 3.000 bis 4.000 Neuerkrankungen. Expertinnen und Experten prognostizieren für die Zukunft allerdings einen deutlichen Anstieg dieser Zahlen, der - wie bei anderen Erkrankungen des Alters - grösstenteils auf die zunehmende Lebenserwartung zurückzuführen ist. So lassen sich Studien zufolge bei rund einem Drittel der über 80-Jährigen Anzeichen für eine beginnende AMD finden.
Wozu dient die Makula?
Ausgelöst wird die Erkrankung durch eine Zerstörung von Zellen im Bereich des sog. Gelben Flecks. Dieses auch als Makula bezeichnete Areal liegt in der Mitte der Netzhaut (Retina) und ist - obwohl nur wenige Quadratmillimeter gross - für unser Sehvermögen im wahrsten Sinne des Wortes von zentraler Bedeutung. Denn alles, was die Augen fixieren, wird an dieser Stelle auf die Netzhaut abgebildet. In der Makula befinden sich sehr viele Sinneszellen, insbesondere die für die Farbwahrnehmung zuständigen Zapfen. Aus diesem Grund ist die Makula der Ort des schärfsten Sehens und für wesentliche Sehleistungen wie Lesen, das Erkennen von Gesichtern und Gesichtsausdrücken, das Unterscheiden von Farben, Fernsehen, Autofahren etc. verantwortlich.
Sowohl die Wahrnehmung feiner Details als auch das scharfe Sehen in der Ferne setzt eine funktionstüchtige Makula voraus. Die übrige Netzhaut nimmt hingegen vor allem Umrisse und Hell-Dunkel-Kontraste wahr. Da diese Fähigkeit erhalten bleibt, führt eine altersbedingte Makuladegeneration trotz zunehmenden Sehverlusts auch nie zu einer vollständigen Erblindung.
Welche Formen der AMD werden unterschieden?
Die Medizin kennt zwei Formen der Netzhauterkrankung - die trockene und die feuchte.
Trockene AMD
Die Mehrzahl der Patienten leidet unter einer trockenen AMD. Diese schreitet langsam voran und führt erst im Spätstadium zu einer deutlichen Verschlechterung des zentralen Sehens. Gekennzeichnet ist die trockene Form zunächst durch sogenannte Drusen, das sind Ablagerungen unter der Netzhaut, die bei der fachärztlichen Spiegelung des Augenhintergrunds zu erkennen sind. In weiterer Folge kommt es dann zu einem landkartenähnlichen Untergang von Zellen in der Netzhaut, einer "geografischen Atrophie", die vor allem eine Gewebeschicht im unteren Bereich der Netzhaut betrifft, das sog. Pigmentepithel.
Feuchte AMD
Die feuchte Form macht etwa 15 Prozent aller AMD-Fälle aus. Sie ist wesentlich aggressiver und kann sehr rasch voranschreiten. Hier kommt es zur Neubildung von krankhaft veränderten, undichten Gefässen, aus denen es blutet, zu Abhebungen und Rissen des Pigmentepithels der Netzhaut und schliesslich zur Narbenbildung im Bereich des gelben Flecks. Diese Form der Makuladegeneration ist überwiegend für schwere Sehbehinderungen verantwortlich. Neuere wissenschaftliche Untersuchungen zeigen, dass die feuchte AMD meist aus der trockenen AMD hervorgeht - und somit eine von zwei Verlaufsformen im Spätstadium dieser AMD-Form darstellt.
Welche Ursachen hat die Erkrankung?
Die exakten Ursachen der altersabhängigen Makuladegeneration liegen bis heute im Dunkeln. Als ein wahrscheinlicher Auslöser gelten Abbauprodukte des Sehprozesses, die sich im Laufe des Lebens in der Pigmentepithelschicht der Netzhaut ablagern und diese schädigen. Da die Makula sehr viele Sehzellen enthält, ist der Stoffwechsel hier besonders rege. In diesem Fall wäre die AMD Resultat degenerativer Veränderungen des alternden Auges. Tatsächlich ist das Lebensalter auch der bedeutendste Risikofaktor für die Erkrankung.
Nichtsdestotrotz entwickelt nur ein Teil aller älteren Menschen eine AMD. Dies spricht dafür, dass auch noch andere Einflüsse eine Rolle spielen. So gibt es Hinweise darauf, dass Rauchen, Bluthochdruck, Atherosklerose und häufiger, intensiver Kontakt mit UV-Strahlung die Entstehung begünstigen. Zudem zeigen Menschen, in deren Familie eine AMD aufgetreten ist, ein erhöhtes Risiko, selbst an AMD zu erkranken. Die Krankheit besitzt also auch eine erbliche Komponente.
Wie äussert sich die altersbedingte Makuladegeneration?
Eine AMD verursacht keine Schmerzen. Davon abgesehen, können die Symptome von Patient zu Patient sehr unterschiedlich sein - nicht zuletzt abhängig von der Form. Erstes Anzeichen der Erkrankung ist oft, dass die Mitte des Schriftbildes beim Lesen verschwimmt. Verzerrtes Sehen wird oft als Frühsymptom einer feuchten AMD genannt. Gerade Linien wie etwa ein Fensterkreuz erscheinen dabei krumm und gebogen. Mit Fortschreiten der Erkrankung wird durch die Degeneration der Makula das Sehen im Zentrum des Gesichtsfelds schlechter und unschärfer, bis man zuletzt dort nur noch einen dunklen Fleck wahrnimmt. Dabei bleibt das periphere Sehen ausserhalb der Mitte des Sehfelds erhalten. Zu Beginn ist bei der AMD meist nur ein Auge betroffen. Im weiteren Verlauf dehnt sich die Erkrankung dann aber oft auf das zweite Auge aus.
Wie wird die AMD diagnostiziert?
Die Schilderung der Symptome geben dem Augenarzt erste Hinweise auf eine AMD. Im Anschluss kann er dann zunächst einen Sehtest durchführen. Neben den Sehtafeln zur Prüfung der Sehschärfe ist dabei das Amsler-Netz besonders aussagekräftig - ein quadratisches Liniengitter mit einem schwarzen Punkt in der Mitte, den der Patient fixieren soll. Nimmt er die Linien dann verschwommen oder verzerrt wahr, liegt der Verdacht auf eine Makuladegeneration nahe. Im nächsten Schritt wird eine Augenspiegelung durchgeführt. Dabei betrachtet der Arzt den Augenhintergrund und die Makula mit einem speziellen Instrument.
Gibt es Anhaltspunkte für eine feuchte AMD führt man einen so genannten Fluoreszenzangiografie durch. Hier bekommt der Patient einen fluoreszierenden Farbstoff in die Armvene gespritzt, der sich in der Netzhaut verteilt, dort die Blutgefässe sichtbar macht und krankheitsbedingte Veränderungen erkennen lässt. Vom Ergebnis dieser Untersuchung hängt das therapeutische Vorgehen ab. Auch bei der trockenen AMD gibt es mit der Fundusautofluoreszenz eine Methode, um das Ausmass der Erkrankung zu beurteilen. Sowohl durch die Augenspiegelung als auch durch die Farbstoffuntersuchungen kann der Augenarzt eine Makuladegeneration schon feststellen, bevor der Patient Einschränkungen des Sehvermögens bemerkt. Dies ist wichtig, weil die Behandlung der AMD dann am aussichtsreichsten ist, wenn sie so früh wie möglich begonnen wird.
Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?
Heilen lässt sich eine altersbedingte Makuladegeneration bis heute nicht. Bei der feuchten AMD wurden in den letzten Jahren mehrere Behandlungsmethoden entwickelt und in Studien untersucht, die das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen oder aufhalten sollen. Dazu gehören in erster Linie:
Lasertherapie: Bei der Lasertherapie werden neu aussprossende und undichte Gefässe, die die Makula schädigen, mithilfe eines Laserstrahls verödet. Das Verfahren ist schmerzfrei und kann ambulant, also ohne stationären Spitalsaufenthalt durchgeführt werden. Allerdings muss in Kauf genommen werden, dass durch den Laser selbst Defekte erzeugt werden, die sich als Schatten bemerkbar machen. Aufgrund der Lage der Gefässe ist somit nur ein geringer Anteil der Patientinnen und Patienten für eine solche Behandlung geeignet - nämlich jene mit einer extrafovealen AMD, bei der sich die zu zerstörenden Gefässe nicht direkt unter dem Zentrum der Netzhaut befinden. In diesem Bereich wäre die Anwendung der Lasertherapie mit zu grossen Risiken bzw. Schädigungen verbunden.
Photodynamische Therapie: Bei der photodynamischen Therapie (PDT) handelt es sich ebenfalls um eine Laserbehandlung. Allerdings ermöglichen es hier ein in die Armvene injiziertes lichtempfindliches Präparat (Verteporfin) gespritzter Farbstoff und ein spezieller Laser, die neu gebildeten Gefässe gezielter zu veröden und so das umliegende Netzhautgewebe zu schonen. Die PDT kommt in der Behandlung der AMD häufig zum Einsatz, ist schmerzfrei und kann ambulant erfolgen. Bereits zerstörte Bereiche der Netzhaut können nicht wiederhergestellt werden Im Anschluss an eine photodynamische Therapie kann es zu unter anderem zu Sehstörungen, Reizungen an der Einstichstelle, Rückenschmerzen oder vermehrter Lichtempfindlichkeit kommen.
Medikamente: Wissenschaftliche Untersuchungen haben gezeigt, dass der Botenstoff VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) bei der AMD die Neubildung von krankhaften Gefässen entscheidend bedingt. Deshalb hat man Medikamente entwickelt, die diesen Wachstumsfaktor gezielt hemmen. Diese sog. VEGF-Inhibitoren (z.B. Ranibizumab; Pegaptanib) werden unter sterilen Bedingungen und unter örtlicher Betäubung mit einer feinen Nadel in den Glaskörper des Auges gespritzt. VEGF-Hemmer behindern den Wachstumsfaktor VEGF und unterbinden dadurch das Wachstum neuer krankhafter Blutgefässe. Zu den unerwünschten Nebenwirkungen zählen Schmerzen, Entzündungen des Augapfels und eine Erhöhung des Augeninnendrucks, die sich bereits erhöhtem Augeninnendruck durch Erkrankungen (z.B. Glaukom) Schädigungen nach sich ziehen kann.
Durch Fortschritte in der Mikrochirurgie ist es auch möglich, die neugebildeten Blutgefässe chirurgisch anzugehen. Die Operationen sind aber oft nur bei eine geringen Zahl von Patienten sinnvoll: Chirurgische Verfahren wie die sog. Makularotation, bei der die gesamte Netzhaut vom Untergrund abgelöst und auf intaktes Gewebe verlagert wird, werden zurzeit noch klinisch erprobt und kommen noch nicht routinemässig zum Einsatz.
Allen genannten Behandlungsmethoden gemein ist, dass sie sich - wenn überhaupt - nur bei bestimmten Unterformen und Stadien der feuchten AMD eignen. Ob dieses oder jenes Verfahren für einen Patienten oder eine Patientin in Frage kommt, muss daher individuell entschieden werden, unter sorgfältiger Abwägung von Nutzen und Risiken. Alles in allem sind die therapeutischen Möglichkeiten bei diesem häufigen Krankheitsbild leider immer noch sehr begrenzt. Dies gilt insbesondere für die trockene AMD, für die nach wie vor keine Erfolg versprechende Behandlung zur Verfügung steht.
Umso wichtiger ist es, Faktoren, die das Fortschreiten der Erkrankung begünstigen, auszuschliessen bzw. zu minimieren. Dies betrifft vor allem das Rauchen und den Bluthochdruck. Aber auch eine gesunde Ernährung mit viel Obst und Gemüse kann einer AMD möglicherweise vorbeugen. So wurden in Studien Indizien für eine schützende Wirkung von Vitaminen gegen altersbedingte Makuladegeneration gefunden, die in weiteren Studien noch bestätigt werden sollen. Ob die Einnahme von Vitamin- und Nährstoffsupplementen die Entwicklung und das Fortschreiten hintanhalten kann, wird derzeit ebenfalls noch untersucht.
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